Hyperplasie surrénale congénitale
introduction
Introduction à l'hyperplasie congénitale des surrénales L'hyperplasie surrénalienne congénitale (CAH) est un groupe de maladies causées par des modifications des niveaux hormonaux, telles que le cortisol, dues à des anomalies congénitales d'une ou plusieurs enzymes du système enzymatique biosynthétique de l'hormone corticosurrénale. Héritage souvent autosomique récessif. Sur le plan clinique, le déficit en 21-hydroxylase est le plus fréquent (plus de 90%), le taux d'incidence étant d'environ 1/4500 nouveau-nés, dont environ 75% est du type perte en sel, suivi du déficit en 11-hydroxylase. Il représente de 5% à 8% et son taux d'incidence est d'environ 1/5 000 à 7 000 nouveau-nés. Les autres types sont rares. Connaissances de base La proportion de la maladie: 0.02% Personnes sensibles: enfants Mode d'infection: non infectieux Complications: hypospadias cryptorchidisme pseudohermaphrodisme féminin
Agent pathogène
Causes de l'hyperplasie congénitale des surrénales
Mutation génétique (90%)
Presque toutes les mutations du CYP21 résultent d'une recombinaison entre le CYP21 et le CYP21P (échange ou conversion inégalitaire). Environ 20% des allèles mutants portent des mutations par délétion. Environ 75% des allèles mutants sont le résultat de la conversion génique. Chez 32% des patients présentant une perte de sel, il existe une délétion ou une mutation de grand fragment dans un allèle, et 56% des mutations ponctuelles dans l'intron 2 sur un allèle provoquent des anomalies d'épissage d'ARN. Ces mutations ont été confirmées in vitro comme perdant complètement ou presque complètement l'activité de la 21-hydroxylase. Dans le type masculin simple, l'allèle mutant le plus commun (35%) est la mutation de substitution du codon d'acide aminé 172 (Ile devient Asn) et ne conserve que 2% à 11% de l'activité de la 21-hydroxylase normale. La mutation la plus fréquente (39%) dans le type non classique est la mutation de l'acide aminé 281 (Val devient Leu). Une expression anormale du peptide inhibiteur gastrique (GIP), de l'arginine vasopressine (AVP) et du récepteur 2-adrénergique dans la glande surrénale s'est avérée causer l'AIMAH.
La prévention
Hyperplasie congénitale prévention
1. Le dépistage du CAH néonatal: fait principalement référence au diagnostic de dépistage du 21-OHD néonatal. Le but est d'éviter une crise surrénalienne mettant en jeu le pronostic vital et les lésions cérébrales ou la mort qui en résultent, d'éviter que les filles de sexe féminin soient lésées par le sexe en raison de la masculinisation des organes génitaux externes, de prévenir la brièveté et le développement psychologique après un déficit excessif en androgènes. Obstacles permettant aux enfants dobtenir un diagnostic et un traitement précoces avant lapparition des symptômes cliniques.
La méthode de dépistage CAH pour nouveau-né consiste à prélever du sang au talon et à le déposer sur un papier filtre spécial 3 à 5 jours après la naissance en utilisant diverses méthodes de détection, telles que le dosage immuno-enzymatique (ELISA), La concentration en 17-OHP dans le papier filtre est mesurée par immunodosage par fluorescence pour un diagnostic précoce. Le taux de 17-OHP des nourrissons normaux peut être supérieur à 90 nmol / L après la naissance et redeviendra normal après 12 à 24 heures. Le taux de 17-OHP a un certain rapport avec le poids de naissance: le taux normal de 17-OHP est inférieur à 30 nmol / L, le faible poids à la naissance (1500 2700 g) est de 40 nm / L et le très faible poids corporel (500 nmol / L) est typique du CAH, 150 ~ 200nmol / L peuvent être observés dans divers types de CAH ou de faux positifs.Le seuil de coupure positif du dépistage du 17-OHP doit toujours être déterminé selon chaque méthode de laboratoire, et ajusté par une observation à long terme et l'expérience acquise. Les cas positifs nécessitent un suivi rapproché Le diagnostic a été confirmé en mesurant les taux plasmatiques de cortisol, de testostérone, de DHEA, de DHA et de 17-OHP.
2. Diagnostic prénatal et traitement: 21 analyses du gène de lhydroxylase doivent être effectuées chez les patients CAH et leurs parents. Lorsque la mère est à nouveau enceinte, administration orale de dexaméthasone 20 g / (m2 / j) (généralement 1 ~ 1,5 mg / j) toutes les 4 à 5 semaines de grossesse, biopsie chorionique membraneuse (CVS) à 9 à 11 semaines de grossesse La détection des chromosomes, l'analyse de l'ADN du gène CYP21B, telle que les résultats ci-dessus suggèrent que le ftus est un ftus masculin, hétérozygote ou normal, peut être interrompu par le traitement à la dexaméthasone. Lorsque le test de liquide amniotique indique que le ftus est susceptible d'être une femme homozygote, la dexaméthasone est traitée jusqu'à la naissance du ftus.
Complication
Hyperplasie congénitale de l'hyperplasie surrénalienne Complications hypospadias cryptorchidisme pseudohermaphrodisme féminin
Les anomalies congénitales de certaines enzymes surrénaliennes conduisent à une stéroïdogenèse anormale, les femmes à un pseudohermaphrodisme, les organes génitaux masculins sont volumineux, des anomalies enzymatiques sont accompagnées de produits excessifs d'androgènes dans l'utérus ftal, dans les structures du cathéter de Müller (p. Ex. Ovaire, utérus) Et le vagin) se développera normalement et un androgène excessif exerce son effet masculinisateur sur les nodules génito-urinaires et reproducteurs, de sorte que le vagin et l'urètre sont reliés, le clitoris hypertrophique est bas et ouvert, les lèvres sont souvent hypertrophiées et l'urètre grave Dans la rupture et la cryptorchidie, le cortex surrénalien provoque une déficience en cortisol à divers degrés en raison de la sécrétion de la plupart des stéroïdes anabolisants masculins.
Symptôme
Symptômes de l'hyperplasie congénitale des surrénales symptômes communs aménorrhée hyperfonctionnement surrénalien hyperplasie surrénalienne femelle précocale corticosurrénale bénigne ... taux élevé de testostérone hyperplasie bilatérale des surrénales d'hypersensibilité héréditaire hypertension après la puberté
Une sécrétion accrue d'ACTH provoque une hyperplasie bilatérale des surrénales et le cortex en prolifération continue à synthétiser de grandes quantités de corticostéroïdes androgènes et hypertensifs.
L'absence d'enzymes de la chaîne de carbone 20-22 entraîne une rare hyperplasie surrénalienne adipeuse congénitale, souvent avec des barrières complètes à la stéroïdogenèse.
L'absence de 3 & beta-hydroxystéroïde déshydrogénase isomérase conduit à des barrières synthétiques à la progestérone, à l'aldostérone et au cortisol, et la déhydroépiandrostérone est surproduite.Le syndrome inhabituel est caractérisé par une hypotension, une hypoglycémie et un pseudo-sexe masculin. Malformation, les femmes sont velues rares, avec des niveaux variables de mélanine.
Une insuffisance ou un manque de 21-hydroxylase empêche la conversion de la 17-carboxyprogestérone en cortisol, qui est plus commun sous deux formes:
Une variété de sodium est perdue, l'aldostérone est faible ou absente, la perte commune en sodium, les poils, l'homme, l'hypotension et la pigmentation sont courants.
Déficit en 17 & alpha-hydroxylase, observé le plus souvent chez les patientes, certaines jusquà lâge adulte avec de faibles taux de cortisol, augmentation compensatoire en ACTH, aménorrhée primaire, naïf sexuel, peu de pseudohermaphrodisme masculin, sécrétion de corticostéroïdes salés Plus provoque l'hypertension artérielle, principalement 11-désoxycorticostérone.
Le déficit en 11 & bêta-hydroxylase empêche la formation de cortisol et de corticostérone. La libération d'ACTH est trop élevée, entraînant un dépôt profond de mélanine, une hypertension artérielle due à une sécrétion excessive de 11-désoxycorticostone, aucune anomalie évidente.
Absence de 18-hydroxystéroïde déshydrogénase, maladie cutanée rare, provoquée par le blocage spécifique de la dernière étape de la biosynthèse de l'aldostérone, de sorte que les patients présentant une perte de sodium urinaire plus importante, entraînant déshydratation et hypotension.
Après la puberté, les manifestations masculines telles que les poils et l'aménorrhée sont rares, et la masculinité survient par hasard à l'âge moyen.Cette anomalie acquise de l'enzyme surrénale légère est appelée masculinisation bénigne du cortex surrénalien.
Les organes génitaux du nouveau-né présentent de graves hypospadias et une cryptorchidie. Le garçon est généralement normal à la naissance.
Les patients non traités présentent des poils, une musculature, une aménorrhée et un développement mammaire, les patients de sexe masculin des organes de reproduction anormalement gros, une trop grande quantité d'androgènes inhibant la sécrétion de gonadotrophines, provoquant une atrophie testiculaire et, dans de très rares cas, une hyperplasie des glandes surrénales. Le cortex résiduel provoque lagrandissement et le durcissement des testicules. La majorité des patients na pas de sperme après la puberté. En raison de lhyperplasie surrénalienne, la taille du patient augmente soudainement de 3 à 8 ans, soit beaucoup plus que celle du même âge, environ 9 à 10 ans. La fusion précoce de l'épiphyse induite par les hormones provoque l'arrêt de la croissance et réduit la taille du patient à l'âge adulte.Les hommes et les femmes ont des comportements provocateurs et un désir sexuel accru, ce qui entraîne des problèmes sociaux et des problèmes de discipline, en particulier chez certains garçons.
Examiner
Examen de l'hyperplasie congénitale des surrénales
Les taux d'alcoolémie des 17-céto urinaires sont supérieurs à l'âge normal du même sexe, les taux de progestérone urinaire ont augmenté plus tôt (ce taux est plus sensible que les taux de KS-17 dans l'urine, car la progestérone est un précurseur de l'androgène), du sang Une augmentation des taux de 17-hydroxyprogestérone est l'indicateur le plus sensible, elle convient aux enfants, un examen des chromosomes est normal, un examen aux rayons X révélant un vieillissement osseux précoce, une cystographie urétrale latérale montrant des lésions vaginale, de l'urètre et de la vessie, le scanner pouvant être très hyperplasique. Glande surrénale, urétroscopique peut voir l'ouverture du vagin dans la paroi postérieure de l'urètre, peut également entrer dans le vagin et voir l'utérus.
Diagnostic
Diagnostic et diagnostic de l'hyperplasie congénitale des surrénales
De nombreuses malformations congénitales affectant le développement génital externe ressemblent au syndrome surrénalien, notamment: (1) hypospadias grave et cryptorchidisme, et (2) pseudohermaphrodisme féminin non surrénalien (dû à l'utilisation excessive d'androgènes pendant la grossesse). Ou progestérone), (3) pseudohermaphrodisme masculin, (4) hermaphrodisme vrai, ces enfants ne sont pas en avance sur les anomalies hormonales, lâge osseux et la maturité.
Dans le diagnostic différentiel:
1. Le deuxième type de CAH le plus répandu est le déficit le plus courant en 11-hydroxylase (11-OHD). Le déficit en 11-hydroxylase (P450c11) ne représente que 5% à 8%. Le taux d'incidence dans la population est de 1/10 000.
Lorsque le gène CYP11B1 est défectueux, il provoque une CAH induite par la 11-OHD, le 11-désoxycortisol (S) surrénalien ne peut pas être converti en cortisol (F) et la désoxycorticostérone (DOC) ne peut pas être convertie en corticostérone (S), qui ne peut finalement pas être synthétisée. Aldo, entraînant une augmentation des concentrations sanguines de COD et de S, le COD est également une forte hormone sodique-sodique. Il peut provoquer une élévation du sodium dans le sang, une hypokaliémie, une hypertension, une alcalose, par rétroaction, la rénine-angiotensine est inhibée. Synthèse réduite, diminution des taux de PRA et d'Aldo dans le sang. Comme la synthèse du cortisol est bloquée, des symptômes d'insuffisance surrénalienne peuvent survenir, les niveaux d'ACTH augmentent et les niveaux d'androgène, de DHEA, de 4-A, de testostérone et de 17-KS urinaire augmentaient.
2. L'absence d'autres enzymes conduit à l'identification de CAH.
3. Perte de sel La 21-OHD se distingue de l'insuffisance surrénalienne chronique (hypoadrénocorticisme, maladie d'Addison). La maladie d'Addison entraîne une perte de sel, une réduction du cortisol, une diminution du taux d'hormones sexuelles, aucun symptôme masculin et le 17-OHP est normal.
4. CAH masculin simple et les maladies suivantes
(1) Les mâles doivent être identifiés avec une véritable puberté précoce: la morphologie des organes génitaux externes est similaire, mais ce dernier testicule et pénis augmentent en même temps. .
(2) Il faut différencier les femmes atteintes de HPA de l'hermaphrodisme véritable: bien que les organes génitaux externes puissent être masculins, les taux sanguins de 17-KS et de testostérone peuvent être normaux.
(3) Tumeurs surrénales de l'homme: après la naissance, les symptômes de l'homme se développent progressivement, les taux d'androgènes dans le sang peuvent être augmentés, le 17-OHP est normal et une masse surrénale peut être détectée par échographie au B ou scanner.
5. Le syndrome de la 21-OHD et des ovaires polykystiques atypiques chez la femme a été identifié. Cette dernière est survenue chez des femmes en âge de procréer, présentant des symptômes androgènes élevés et une résistance à l'insuline, une échographie B a révélé la présence de multiples kystes ovariens.
